Vysokovýkonová laseroterapia

Vysokovýkonová laseroterapia, High intensity laseroterapia, HIL lasery. Laser ako fyzikálnu metódu historicky poprvýkrát demonštroval 16.5.1960 americký fyzik Theodore Harold Maiman. Laser má teda iba 65 rokov! Laseroterapia čiže liečba upraveným svetelným lúčom je preto relatívne novou avšak veľmi efektívnou liečebnou metódou. V rehabilitačnej medicíne sa používa iba niečo viac ako 40 rokov a za ten čas prešla neuveriteľným technickým vývojom. Napríklad ešte v r. 2000 sa aj na renomovaných pracoviskách (kúpele, nemocnice) používali lasery s 30 mW sondou. Za pár rokov výrobcovia umiestnili na medicínsky trh lasery s na tú dobu neuveriteľným výkonom a síce s výkonom 250-500 mW (zdôrazňujeme, že 1 mW = jedna tisícina W). V r. 2008 sa objavili v medicínskej praxi prvé vysokovýkonové lasery a už v tej dobe sme ako prvá rehabilitačná klinika na Slovensku používali biostimulačný laser s výkonom 4W teda 4000 mW, čiže laser 130x silnejší ako lasery pred ôsmimi rokmi. V Spinálnom centre Mediren aktuálne v liečbe pacientov využívame dva vysokovýkonové lasery nemeckého výrobcu Zimmer MedizinSysteme GmbH a síce Laser Opton s výkonom 7W a laser Opton Pro s výkonom 25W, teda s výkonom 830x vyšším ako pred 20 rokmi. Z vtedajšieho aspektu úplne neuveriteľné, nemysliteľnéVysoký výkon laseru prináša nielen čoraz lepšie liečebné účinky ale aj nebezpečenstvo tepelného poranenia kože pacienta, musíme byť preto pri jeho používaní stále obozretní. Uvidíme ako ďaleko v nasledujúcich rokoch ľudstvo postúpi vo vývoji a zvyšovaní výkonnosti týchto našich skvelých pomocníkov v liečbe.

Technický vývoj laserov sa však neuberá len cestou zvyšovania ich výkonu. Prvé lasery cca do r. 2010 pracovali iba s jedinou vlnovou dĺžkou a síce s lúčom 805 nm. Laser Opton, ktorý používame v Spinálnom centre Mediren je lekársky terapeutický prístroj pre vonkajšie použitie, ktorý generuje laserový lúč v dvoch vlnových dĺžkach (810 a 980 nm) a Laser Opton Pro dokonca v troch vlnových dĺžkach (810 nm, 980 nm a 1064 nm) za účelom tepelnej iniciácie a podpory hojivých procesov v tkanivách, čo otvára užívateľovi skutočne širokú oblasť možností liečebného využitia laserového svetla. Riadenie moderným mikroprocesorom a presné usporiadanie merania výstupného výkonu umožňujú jednoduchú a nízkorizikovú aplikáciu. Aplikácia laseru na tkanivo pacieta je za použitia spacerov bezkontaktná. Každá so zmienených vlnových dĺžok svetla má iné fyzikálne vlastnosti, ktoré determinujú liečebný efekt – laserové svetlo sa do určitej miery odráža od povrchu tkaniva, do určitej miery sa v tkanive roptýli, absorbuje sa v ňom a tak vstupuje do interakcie s bunkami tkaniva. Malá časť laserového svetla tkanivom prechádza a vystupuje na opačnej strane.

Biologické účinky laserového svetla na tkanivo sú opísané nasledovne:

• Tepelný účinok laserového svetla. V tkanive sa laserové svetlo stretáva s farebnými molekulami s určitými farebnými vlastnosťami. V pásme blízkom infračervenému spektru (780-1400 nm) je toto svetlo primárne absorbované hnedým kožným pigmentom melanínom, červeným svalovým myoglobínom a hemoglobínom v červených krvinkách. Dochádza pri tom k tepelnej reakcii v dôsledku premeny svetelnej energie na teplo a teda dochádza k prehrievaniu tkaniva. Vzniknuté teplo sa šíri aj do priľahlých oblastí tkaniva prostredníctvom kondukcie (tepelné vedenie). Zahrievanie pokožky limituje celkovú energiu, ktorú môžeme podať. Terapeutický účinok lasera Opton/OptonPro zásadne závisí jednak od tepelnej zložky prenášanej laserovej energie a jednak od tepelných vlastností ošetrovaného tkaniva. Vo fyzikálnej medicíne sú prospešné terapeutické tepelné účinky v teplotnom rozsahu do cca 43 °C. Vyššie teploty majú potenciál tkanivo poškodiť a teploty od cca 50°C ho definitívne poškodzujú. Preto pre liečbu v postihnutom segmente je rozhodujúca podaná dávka, ktorá musí byť účinná bez toho, aby viedla k poškodeniu teplom. Terapeut stanoví potrebnú liečebnú dávku pomocou testu na zistenie tepelného prahu. Tento test je veľmi dôležitý a zároveň je highlightom laserov Opton, pretože zohľadňuje individuálne vlastnosti pokožky daného pacienta a dovoľuje nám liečbu individualizovať. Je rozdiel ošetrovať pružnú pokožku mladého pacienta s dostatkom podkožného tuku a pokožku starého človeka, ktorá je často dehydratovaná, obsahuje veľa melanínu a má málo podkožného tuku. Fitzpatrick pre tieto účely zaviedol nasledujúcu klasifikáciu typu pleti, ktorú sme povinní pri laseroterapii rešpektovať:
  • Typ I: Nikdy sa neopáli, vždy sa spáli (veľmi bledá pokožka, blond vlasy, modré a zelené oči)
  • Typ II: Príležitostne sa opáli, často má spáleniny (bledá koža, tmavšie blond až hnedé vlasy, zelené a hnedé oči)
  • Typ III: Často sa opáli, niekedy spáleniny (stredný odtieň pleti, hnedé vlasy, hnedé oči)
  • Typ IV: Vždy opálený, žiadne spáleniny od slnka (koža olivovej farby, hnedé až čierne vlasy, tmavohnedé až čierne oči)
  • Typ V: Nikdy nemá spáleniny od slnka (tmavohnedá koža, čierne vlasy, čierne oči)
  • Typ VI: Nikdy nemá spáleniny od slnka (čierna koža, čierne vlasy, čierne oči)
• Biostimulačný účinok laserového svetla. Stimulácia energetického metabolizmu v dýchacom reťazci buniek vedie k urýchleniu hojenia tkanivových lézií (= poškodeného tkaniva). To sa deje nezávisle od termického účinku laserového svetla. V prípade nutnosti ošetriť hlboko uložené tkanivá je príležitostne potrebné použiť vysokú dávku, pri ktorej vzniká riziko tepelného poškodenia kože. V takomto prípade sa odporúča povrchové ochladzovanie ošetrovanej lokality studeným vzduchom.
• Analgetický účinok laserového svetla. Laserové svetlo je rozptýlené a absorbované v koži a preto sa z veľkej časti premieňa na teplo. Slabý tepelný podnet nociceptorov kože spúšťa známe segmentálne reflexy tlmiace bolesť na pre- a postsynaptickom neuróne tak ako je to opísané vo vrátkovej teórii riadenia bolesti (Melzackova teória). Silné tepelné podnety aktivujú neurálny a humorálny systém produkujúci endorfíny t.j. endogénne morfíny tlmiace bolesť. Oba mechanizmy sú výhodné pri liečbe bolesti pohybového aparátu.
• Reflexné účinky laserového svetla. Segmentálne reflexy aktivované laserovým svetlom podmieňujú regeneráciu tkaniva. Svetlo okrem inhibície bolesti spúšťa taktiež svalovú relaxáciu, čo ale vyžaduje silné tepelné stimuly. Urýchlenie opísaných liečebných procesov má vplyv predovšetkým na aktiváciu väzivových buniek tzv. fibroblastov. Táto aktivácia má netepelný charakter a preto vyžaduje iba malé množstvo energie z laserového svetla. Zoslabenie laserového svetla pri prieniku tkanivom determinuje požadovaný výkon laseru v závislosti od umiestnenia poškodeného tkaniva a teda v prípade hlbších štruktúr ako sú šľachy alebo kĺbové puzdra môže byť potrebné použiť vysoké dávky svetelnej energie.

Spôsoby aplikácie laseru Opton:

Laserové svetlo je možné aplikovať staticky alebo dynamicky príp. kombinovaným spôsobom (staticky aj dynamicky). Spúšťové (trigger) body a primárne bolestivé body sa ošetrujú staticky, ostatné bolestivé oblasti dynamicky. Je pritom dôležité poznamenať, že spúšťové body sa často nachádzajú mimo primárne bolestivej oblasti. Predovšetkým pri statickom ošetrovaní je dôležité venovať pozornosť typom pleti tak ako sú popísané vyššie. Dynamické ošetrenie sa vykonáva až pokým pacient nezaregistruje znateľný pocit tepla. Nemal by však pociťovať bolesť spôsobenú teplom. Ak pociťuje nadmerné teplo, výkon laseru je potrebné znížiť a je tiež dobré spraviť pritom krátku prestávku. V prípade kombinovanej liečby je potrebné dodržať, aby sa ako prvá vykonala statická aplikácia na bolestivé a spúšťové body. Až potom nasleduje dynamická aplikácia na väčšie oblasti.

Celková dĺžka laserovej terapie:

Odporúča sa denná aplikácia procedúr. V akútnych štádiách by liečebná séria mala pozostávať najmenej z desiatich procedúr a skúsenosti ukázali, že v chronických štádiách by mala pozostávať najmenej z dvadsiatich procedúr. Minimálna ešte účinná frekvencia aplikácií sú dve ošetrenia týždenne. Rehabilitačný lekár sa o použitej energii, frekvencii liečby a celkovom počte procedúr rozhoduje podľa dĺžky trvania ťažkostí, umiestnenia ťažkostí a podľa závažnosti aktuálneho zdravotného stavu ale tiež musí zohľadniť vek pacienta. Tak ako u iných liečebných postupov požívaných v rehabilitácii, ale obzvlášť pri laseroterapii je nutné zvážiť veľa kritérií, ktoré majú vplyv na celkový výsledok liečby.

Indikácie vysokovýkonovej laseroterapie:

Doterajšia prax overila, že HIL laseroterapia má vynikajúce výsledky predovšetkým v liečbe nasledujúcich patologických stavov:

• Laterálna epikondylitída – tenisový lakeť (podpora hojenia)
• Chronická bolesť v cervikálnej oblasti (úľava od bolesti, zlepšenie mobility)
• Artróza kolenného kĺbu (úľava od bolesti, zlepšenie mobility)
• Syndróm subakromiálneho impingementu – bolesť ramena (hojenie, úľava od bolesti, zlepšenie mobility)
• Bolesť driekovej chrbtice (úľava od bolesti)

Skúsenosti z klinickej praxe však ukázali, že pozitívny účinok HIL laseroterapia dosahuje aj pri liečbe nasledujúcich stavov:

• Humeroskapulárna periartritída („zmrznuté rameno“)
• Bolestivé úpony priťahovačov stehna – inzerčná tendopatia adduktorov
• Bolestivé úpony v oblasti jabĺčka – patelárna tendinitída, „jumpers knee“
• Bolesť v oblasti veľkého výčnelku na bedrovom kĺbe – tendopatia trochanter major
• Bolesť Achillovej šľachy – Achillodýnia
• Zápal plantárnej fascie – plantárna fasciitída
• Bolesť svalových úponov pod kolenom – inzerčná tendopatia pes anserinus
• Bolestivé natiahnutie svalov – distenzia
• Bolesť koreňového kĺbu palca ruky – rhizartróza
• Bolesti stavcov chrbtice – spondylartróza, najmä cervikálna
• Natrhnutie svalov
• Bolesť hlavičiek záprstných kostí na nohe – Mortonova neuralgia
• Podvrtnutie kĺbu – distorzie, kontúzie
• Syndróm karpálneho tunela
• Bolesti šliach a šľachových úponov – tendopatie
• Bolesti svalov – myopatie
• Akné vulgaris
• Opar v okolí úst – herpes labialis
• Bradavice na šľapaji nohy – plantárne bradavice
• Bradavice v okolí análneho otvoru – anogenitálne bradavice
• Vred predkolenia – ulcus cruris
• Preležaniny – dekubitálny vred
• Idiopatická obrna tvárového (faciálneho) nervu
• Fibromyalgia