Rázové vlny – radiálna a extrakorporálna (fokusovaná)

TERMINOLÓGIA

Radial shock wave therapy – RSWT, radiálna šoková vlna, Stosswelle, Schockwelle, rázová vlna, nárazová vlna, šoková vlna, pulzná vlna, pulzná terapia

Extrakorporal shock wave therapy – ESWT, extrakorporálna mimotelová (fokusovaná) šoková vlna, Stosswelle, Schockwelle, rázová vlna, nárazová vlna, šoková vlna, pulzná vlna, pulzná terapia

ČO JE RÁZOVÁ VLNA?

RÁZOVÁ VLNA je moderná a vysoko efektívna liečebná metóda, ktorá akceleruje samoliečivé procesy ľudského organizmu, stimuluje metabolizmus a zlepšuje prekrvenie v postihnutom mieste. To vedie k postupnej regenerácii a uzdraveniu tkaniva.

Pojmom „rázová vlna“ sa popisujú mechanické tlakové impulzy, ktoré sa šíria v podobe vlny do prostredia (vody, vzduchu alebo ľudského tela). Na čele rázovej vlny sa veľmi rýchlo zvyšuje tlak a dosahuje vysoké hodnoty. Rázovou vlnou sa prenáša obrovské množstvo energie do väzivového, svalového alebo kostného tkaniva v subakútnom alebo chronickom stave.

Tento liečebný postup sa vyvinul z pôvodnej metódy neinvazívneho odstraňovania obličkových kameňov (litotripsia) až k súčasnej efektívnej liečebnej metóde rázovej vlny využívanej:

• v rehabilitácii
• ortopédii
• traumatológii
• reumatológii
• chirurgii
• športovej medicíne
• estetickej medicíne (celulitída)
• veterinárnej medicíne a i.

ESWT & RSWT – ROZDIEL MEDZI MIMOTELOVOU A RADIÁLNOU RÁZOVOU VLNOU:

ESWT extrakroporálna alebo tiež fokusovaná rázová vlna používaná v rehabilitácii, ortopédii, traumatológii a novšie tiež v estetickej medicíne je terapeutická metóda, ktorú Dahmen a kol. v roku 1992 poprvýkrát použili na liečbu kalcifikujúcej tendinitídy. Odvtedy sa liečba ESWT zdokonalila a získala uznanie medzi ortopédmi, fyzioterapeutmi ale aj v oblasti estetickej medicíny. Dnes majú lekári informácie, ktoré získali liečbou desiatok tisíc pacientov po celom svete. Napriek tomu dodnes nepoznáme detaily liečebného mechanizmu ESWT ani u takých bežných indikácií ako je epikondylitída alebo liečba pätovej ostrohy.
Už roky sa na generovanie šokových vĺn využívajú elektrohydraulické, piezoelektrické a elektromagnetické princípy. Od roku 2000 sa v praxi používajú taktiež radiálne šokové vlny s nízkymi alebo strednými energiami generované pneumaticky alebo mechanicky (RSWT – radiálna rázová vlna).

• r. 1970, Mníchov objavenie litotripsie ako metódy vhodnej na fragmentáciu obličkových kameňov
• r. 1980, Mníchov prvý pacient s obličkovým kameňmi ošetrený šokovou vlnou
• r. 1983, Stuttgart vyrobený prvý komerčný litotriptor (ESWT)
• r. 1985 litotriptor po prvýkrát použitý na odstraňovanie kostného cementu pri revízii totálnej endoprotézy kĺbu
• r. 1995 litotripsia sa stala zlatým štandardom liečby obličkových kameňov
• r.1987 objavená odpoveď osteoblastov (kostných buniek) na rázovú vlnu vyvolala vlnu záujmu o aplikáciu metódy na ortopedické ochorenia
• r. 1990, Bochum prvá aplikácia rázovej vlny na nehojacu sa zlomeninu dlhej kosti
• r.1998, Izmir, Turecko 1. kongres Európskej spoločnosti pre muskuloskeletálnu liečbu šokovou vlnou (ESMST)
• r.1999, Londýn 2. kongres ESMST
• r.2000, Naples, Taliansko 3. kongres ESMST, premenovanie ESMST na ISMST (Medzinárodnú spoločnosť pre muskuloskeletálnu liečbu šokovou vlnou
• r.2002, Winterthur, Švajčiarsko2. kongres ISMST odporučil pre liečbu rázovou vlnou nasledujúce dg: kalcifikujúca tendinitída ramena, laterálna epikondylitída, plantárna fasciitída

HISTÓRIA

Rázové vlny sú generované a využívané v praxi na základe dvoch odlišných metód:

• ESWT (extracorporal shockwave therapy) = liečba mimotelovou šokovou (rázovou) vlnou
• RSWT (radial shockwave therapy) = liečba radiálnou šokovou (rázovou) vlnou

RSWT (radiálna šoková – rázová vlna) prístrojom enPULS PRO

• z fyzikálneho hľadiska je šoková vlna definovaná ako náhla, takmer diskontinuitná zmena tlaku a jej rýchlosť v prostredí, v ktorom sa šíri je vyššia ako rýchlosť zvuku.
• šoková vlna môže byť všeobecne opísaná ako jednotlivý impulz so širokým frekvenčným rozsahom (od cca 150 kHz až do 100 MHz), vysokotlakovou amplitúdou (až 150 MPa), nízkym napätím v ťahu (až do -25 MPa), malou šírkou impulzu a strmou dobou nástupu až niekoľko sto nanosekúnd.
• pri extrakorporálnej šokovej terapii generovanej na piezoelektrickom princípe aplikátor produkuje rázovú vlnu o zvolenej intenzite a frekvencii prostredníctvom zabudovaných piezo kryštálov.
• bola pôvodne používaná na litotripsiu (= rozbíjanie obličkových kameňov)
• extrémne krátky nástupný čas impulzu s nárastom tlakovej vlny v tkanive (tsunami efekt)
• veľmi vysoká energia impulzu (až 120 MPa)
• fokusácia energie na jeden bod do vzdialenosti až 140 mm od generátora impulzu
• vznik cielenej kavitácie (=mikrodutiniek) v tkanive

ESWT (fokusovaná šoková, mimotelová rázová vlna) prístrojom enSHOCK

• v prípade terapie radiálnou šokovou vlnou, ďalej len RSWT, elektromagnetický generátor alebo vzduchový kompresor urýchľuje teleso podobné projektilu a generuje tak nárazové vlny balisticky.
• pri RSWT je doba nárastu tlakového impulzu dlhšia ako pri ESWT. Maximálny tlak je okolo 15 MPa. Vlny sa prenášajú do tkaniva pomocou aplikátorov o rôznych priemeroch a tvaroch.
  Počas tohto procesu sa rázové vlny šíria z miesta vstupu radiálne do tkaniva.
• vlny prenikajú radiálne približne do hĺbky 35-40 mm. Pri hĺbke 40 mm je vlnová dĺžka nárazových vĺn výrazne väčšia ako priemer hlavy aplikátora, ale tiež ako je vlnová dĺžka na zdroji impulzu, čo vedie k šíreniu divergetných nefokusovaných vĺn.
• množstvo energie v šokových vlnách je podmienené rôznym urýchľovaním projektilu.
• tlakový impulz vzniká urýchlením ťažkého projektilu (balisticky)
• bolestivosť liečby je nižšia ako u ESWT, ale s rovnakým liečebným účinkom
• vysoká energia impulzu (až 15 MPa)
• množstvo energie nevedie ku vzniku kavitácií (mikrodutiniek) v tkanive
• radiálne šírenie tlakovej vlny v tkanive s jej absorpciou v hĺbke tkaniva
• fokusácia iba priamo pod aplikátorom
• prienik do tkaniva do hĺbky 35-40 mm
• množstvo energie vpravenej do tkaniva je riadené rozdielnym urýchlením projektilu

ÚČINKY RADIÁLNEJ A FOKUSOVANEJ RÁZOVEJ VLNY

účinky rázovej vlny na tkanivo nie sú doposiaľ plne objasnené

1. vedecky dokázané účinky rázovej vlny:
   • mechanická stimulácia tlakových receptorov kože a mechanoreceptorov svalov a kĺbov ovplyvňuje svalové napätie (tu platí čím vyššia frekvencia, tým väčší relaxačný účinok).
   • Gate Control Principle (podľa Melzacka & Walla) – kontrola vrátok bolesti na úrovni zadných rohov miechy, kedy dlhšie trvajúce mechanické dráždenie tlakových a dotykových receptorov vedie k odstráneniu bolesti
2. pokusy na zvieratách preukazujú nasledovné účinky:
   • zvýšenie vylučovania substancie P (mediátor bolesti a rastový faktor), čo vedie k analgézii, rozšíreniu ciev, stimulácii krvného obehu a novotvorbe kosti
   • regenerácia kostí a šliach indukciou novotvorby ciev prostredníctvom uvoľnenia rastových a proliferačných faktorov ako eNOS (endothelial nitric oxide synthase), VEGF (vessel endothelial growth factor) a PCNA (proliferating cell antinuclear antigen)
   • zvýšenie ukazovateľov novotvorby ciev počas liečby rázovou vlnou(= eNOS a VEGF) sa objaví už 1. týždeň liečby a pretrváva viac ako 8 týždňov
   • novotvorbu ciev pri liečbe rázovou vlnou je možné po prvýkrát zistiť v 4. týždni liečby a spolu s proliferáciou buniek pretrváva 12 týždňov alebo aj dlhšie
   • klinické pozorovania potvrdzujú závislosť účinku rázovej vlny od podanej dávky a trvania liečby. Objednajte sa na vyšetrenie.
   • protizápalový efekt na podklade inhibície enzýmu COX II (cyklooxygenáza)
   • posilnenie bunkovej imunity prostredníctvom uvoľnenia voľných radikálov
   • zlepšenie látkovej výmeny a mikrocirkulácie
   • rozpustenie zvápenatených väzivových buniek (fibroblastov)
   • aktivácia väzivových buniek (fibroblastov) vedie k prestavbe jazvy na väzivo
   • stimulácia produkcie kolagénu
   • génová expresia, vycestovanie kmeňových mezenchymálnych buniek

Na základe vyššie uvedeného, štúdie priniesli vedecký základ pre nasledujúci mechanizmus pôsobenia / účinky:
• Dlhodobá úľava od bolesti, ktorá sa často vyskytuje už počas ošetrenia alebo bezprostredne po ňom
• Pozitívny vplyv na zápalovú reakciu u muskuloskeletálnych ochorení
• Narušenie kalcifikácií v šľachách
• Liečba nehojacich sa zlomenín a podpora hojenia kostí.
Okrem toho ESWT podporuje zlepšenie krvného obehu a po liečbe sa často dostavuje vazodilatácia a zvyšuje sa novotvorba krvných ciev.
Toto je nevyhnutné pre zlepšenie prívodu živín a odstraňovanie odpadových produktov metabolizmu.

METÓDY GENEROVANIA RÁZOVEJ VLNY (RÁZOVÁ VLNA PRINCÍP):

• elektrohydraulická rázová vlna – 1. generácia prístrojov. Tlakový impulz je generovaný intenzívnou elektrickou iskrou vo vode. V primárnom ohnisku je situované iskrisko a v sekundárnom kameň v tele pacienta. Kvapalina zároveň slúži ako prenosové médium s malým útlmom a zaisťuje akustický kontakt s telom pacienta.
• elektromagnetická rázová vlna. Základom generátora je tenká vodivá kovová membrána priliehajúca k plochej cievke. Elektrický prúd prechádzajúci cievkou produkuje silné magnetické pole, ktoré sa pohybom membrány prenáša ako rovinná rázová vlna do vodného stĺpca nad membránou. Na fokusáciu tejto rázovej vlny sa používa plastová akustická šošovka.
• piezoelektrická rázová vlna – najnovšia, najmodernejšia. Rázová vlna vzniká superpozíciou synchrónneho kmitu veľkého počtu (nad 1000) piezokryštálov rozložených na ploche dutiny polgule.

Špecifikou rázovej vlny pracujúcej na piezoelektrickom princípe je:

• malý rozmer ohniska, nižšia tlaková amplitúda
• možnosť pracovať s vysokou opakovacou frekvenciou
• pri RSWT pacient pociťuje náraz na tkanivo typu „soft punch“ = úder mäkkou päsťou
• pri ESWT pacient pociťuje v hĺbke tkaniva niečo ako pichanie ihlami
• nižšia bolestivosť pri aplikácii
• lepšia znášanlivosť pacientom

INDIKÁCIE RÁZOVEJ VLNY:

• Radiálna a ulnárna epikondylitída (tenisový a golfový lakeť)
• Bolesť ramena s kalcifikáciami alebo bez nich (kalcifikujúca tendinitída, syndróm rotátorovej manžety, kalcifikujúca burzitída, impingement syndróm, zmrznuté rameno – frozen shoulder a pod)
• Bolesť Achillovej šľachy
• Calcar calcanei (ostroha pätnej kosti) a plantárna fasciitída
• Patelárna tendopatia („skokanské koleno“)
• Syndróm tibiálnej hrany (bolesť predkolenia, tartanový syndróm)
• Akútna a chronická bolesť chrbta
• Akútny a chronický cervikálny a lumbálny pseudoradikulárny syndróm (bolesti krčnej a bedrovej chrbtice)
• Nehojace sa a zle sa hojace zlomeniny dlhých kostí
• Pseudoartrózy – pakĺby
• Osteochondritis dissecans členka a kolena
• Aseptická nekróza hlavice stehnovej kosti (Perthesova choroba)
• Aseptická nekróza drsnatiny píšťaly (Osgood – Schlatterova choroba)
• Metatarsalgie (bolesti záprstných kostí nohy, Mortonova choroba – Morton disease)
• Proximálna iliotibiálna burzitída (zápal ťahového váčku stehna)
• Spúšťové body (TrP) vo svaloch a bolestivé body (TeP) v šľachách
• Ošetrovanie akupunktúrnych bodov

SÚČASNÁ LIEČEBNÁ SCHÉMA ZAUŽÍVANÁ VO VÄČŠINE ZDRAVOTNÍCKYCH ZARIADENÍ:

• Podávanie protizápalových liekov v geloch a mastiach
• Podávanie protizápalových liekov v tabletkách alebo injekčne
• Miestna aplikácia depotných kortikosteroidov (= obstrek)
• Liečba ultrazvukom
• Laseroterapia
• RTG terapia = ožarovanie mäkkými rentgenovými lúčmi  s množstvom nežiaducich účinkov – tzv „ultimum refugium“ alebo posledná liečebná možnosť ???“
• Rázová vlna (rázová terapia)

ODPORÚČANÁ MODERNÁ LIEČEBNÁ SCHÉMA:

1. Rázová vlna, ktorá má minimálne nežiaduce účinky je bezpečná, účinná a mimoriadne efektívna
2. Prípadne v kombinácii s laseroterapiou
3. Prípadne v kombinácii s ultrazvukom
4. Podávanie protizápalových liekov v geloch a mastiach
5. Podávanie protizápalových liekov v tabletkách alebo injekčne
6. Miestna aplikácia depotných kortikosteroidov (= obstrek)
7. RTG terapia = ožarovanie mäkkými rentgenovými lúčmi – „ultimum refugium“