Fokusovaná rázová vlna, extrakorporálna rázová vlna, extrakorporálna šoková vlna, ESW

Fokusovaná rázová vlna, extrakorporálna rázová vlna, extrakorporálna šoková vlna, ESWT – extracorporal shockwave therapy. Extrakorporálna teda mimotelová rázová vlna pôvodne využívaná na litotripsiu (rozbíjanie kameňov) v urológii je najnovšou, najmladšou ale aj najúčinnejšou zo všetkých liečebných metód používaných v modernej rehabilitácii. Predstavuje aktuálny technologický vrchol v oblasti vývoja medicínskej techniky využívanej na účely fyzikálnej liečby. Predstavuje jedinú neinvazívnu alternatívu u mnohých chorôb, ktoré bolo možné doposiaľ liečiť iba chirurgicky napr. odstraňovanie kalcifikátov v oblasti ramien alebo hojenie nehojacich sa zlomenín. ESWT tak predstavuje jediné riešenie pre liečbu starších a veľmi chorých ľudí, ktorí sa nemôžu vystaviť riziku chirurgického zákroku. Ľudia s chronickou bolesťou a ochoreniami kostí sú najväčšou skupinou pacientov v ortopedickej praxi. Liečba týchto ochorení ESWT takto chorým ľuďom prináša výrazné zlepšenie už po niekoľkých aplikáciách. Mnohokrát postačuje tri až šesť sedení a pacienti sú ušetrení od operácie alebo podávania kortikoidných obstrekov súvisiacich s rôznymi rizikami a vedľajšími účinkami. To je hlavný dôvod prečo terapia fokusovanou šokovou vlnou dnes zohráva takú významnú úlohu v oblasti tehabilitácie, ortopédie, traumatológie aj športovej medicíny v liečbe chronických ale aj akútnych ťažkostí pohybového aparátu.

Prístrojová technika pre liečbu ESWT

Prístroje pre liečbu šokovou vlnou renomovaného svetového výrobcu Zimmer MedizinSysteme GmbH sa používajú v liečbe pacientov so širokou škálou ochorení už od r. 2008. Na začiatku to bol prístroj pre liečbu radiálnou šokovou vlnou enPuls, po ňom rýchlo nasledovali jeho zdokonalené verzie enPuls 2.0 a enPulsPro až po najnovšie verzie enPuls 2.0 Next Generation a enPulsPro Next Generation. Portfólio prístrojov pre liečbu radiálnou šokovou vlnou dopĺňajú prístroje pre estetickú medicínu a urológiu. Prístroj enShock je najnovším a najmodernejším prístrojom tejto spoločnosti a je určený pre liečbu fokusovanou šokovou vlnou. Kompletizuje tak portfólio prístrojov, ktoré umožňujú pokryť všetky liečiteľné indikácie. Keďže prístroj enShock je prvou tichou šokovou vlnou, spoločnosť Zimmer MedizinSysteme tak stanovuje nové štandardy v terapii mimotelovými fokusovanými vlnami. Spoločnosť zaručuje jeho bezúdržbovú prevádzku po mnoho rokov. Highlightom je, že citlivé jemné dolaďovanie intenzity a frekvencie šokových vĺn umožňuje lekárovi nakonfigurovať liečbu tak aby bola pacientovi čo najpríjemnejšia a zaručene nemala nepríjemné sekundárne účinky. Pacient si tak môže oddýchnuť v pokojnej atmosfére našej kliniky.

Extrakorporálne šokové vlny ESWT; princíp fungovania

Z fyzikálneho hľadiska je šoková vlna definovaná ako náhla, takmer diskontinuitná zmena tlaku a jej rýchlosť v prostredí, v ktorom sa šíri je vyššia ako rýchlosť zvuku. Šoková vlna môže byť všeobecne opísaná ako jednotlivý impulz so širokým frekvenčným rozsahom (od cca 150 kHz až do 100 MHz), vysokotlakovou amplitúdou (až 150 MPa), nízkym napätím v ťahu (až do -25 MPa), malou šírkou impulzu a strmou dobou nárastu jednotlivého tlakového impulzu až niekoľko sto nanosekúnd. Pri extrakorporálnej šokovej terapii generovanej na piezoelektrickom princípe aplikátor produkuje rázovú vlnu o zvolenej intenzite a frekvencii prostredníctvom zabudovaných piezokryštálov. Aplikátor sa prikladá na pokožku pacienta, čo je podmienka správneho zacielenia (fokusácia) rázovej vlny do ohniska. Silikónový vankúšik na aplikátore určuje hĺbku prieniku šokovej vlny do tela. Výsledná energia alebo intenzita nárazu v ohnisku závisí od energie aplikovanej na piezokryštály, od vlastností piezokryštálov a od tvaru aplikátora. Intenzita v ohnisku nárazovej vlny je preto dôležitým parametrom a vyjadruje sa ako množstvo energie aplikovanej na

ošetrovanú plochu (v mJ/mm2,), ide o tzv. hustotu energie. Hustota energie ovplyvňuje terapeutické účinky ESWT. V klinickej praxi sa hladina hustoty energie často nastavuje tesne pod pacientovou hranicou tolerancie bolesti.

Porovnanie ESWT s radiálnou šokovou vlnou RSWT

V prípade terapie radiálnou šokovou vlnou, ďalej len RSWT, elektromagnetický generátor alebo vzduchový kompresor urýchľuje teleso podobné projektilu a generuje tak nárazové vlny balisticky. Pri RSWT je doba nárastu tlakového impulzu dlhšia ako pri ESWT. Maximálny tlak je okolo 15 MPa. Vlny sa prenášajú do tkaniva pomocou aplikátorov o rôznych priemeroch a tvaroch. Počas tohto procesu sa rázové vlny šíria z miesta vstupu radiálne do tkaniva. Prenikajú približne do hĺbky 35-40 mm. Pri hĺbke 40 mm je vlnová dĺžka nárazových vĺn výrazne väčšia ako priemer hlavy aplikátora, ale tiež ako je vlnová dĺžka na zdroji impulzu, čo vedie k šíreniu divergetných nefokusovaných vĺn. Množstvo energie v šokových vlnách je podmienené rôznym urýchľovaním projektilu.

Mechanizmus pôsobenia a účinky ESWT

O presnom mechanizme účinku ESWT sa stále diskutuje. Pravidelne sa realizujú nové a nové štúdie, ktoré do problematiky vnášajú čoraz viac svetla. Rastúce skúsenosti potvrdzujú, že mimotelové šokové vlny sú bezpečné a účinné pri liečbe mnohých muskuloskeletálnych ochorení. Mechanizmus účinku sa klasifikuje v závislosti od načasovania a špecifických vlastností jednotlivého šoku. Pozitívna fáza produkuje mechanické sily, zatiaľ čo negatívna fáza generuje kavitáciu a následnú šokovú vlnu. Vedecké štúdie potvrdili nasledujúce účinky fokusovanej vlny:

• Dlhodobá úľava od bolesti, ktorá často prichádza už počas ošetrenia alebo bezprostredne po ňom
• Výrazne pozitívny vplyv na zápalovú reakciu pri muskuloskeletálnych ochoreniach
• Eliminácia t.j. narušenie kalcifikácií v šľachách napr. v prípade kalcifikujúcej tendinitídy ramena
• Priaznivé účinky na hojenie kostí, najmä podpora hojenia nehojacich sa alebo zle hojacich sa zlomenín, tiež u pseudoartróz
• Podpora cirkulácie t.j. zlepšenie krvného obehu. Po liečbe sa často dostavuje vazodilatácia (rozšírenie ciev) a zvyšuje sa novotvorba krvných ciev. Toto je nevyhnutné pre zlepšenie prívodu živín a odstraňovanie odpadových produktov metabolizmu (detoxikačný účinok) z chorých, poranených, zapálených alebo inak zmenených tkanivových štruktúr napr. svalov, šliach alebo kostného tkaniva.

Výhody liečby fokusovanou šokovou vlnou ESWT

• Je neinvazívnou alternatívou k operačnej liečbe pre pacientov s chronickou bolesťou
• Je neinvazívnou alternatívou pre starých a rizikových pacientov, ktorí nemôžu alebo nechcú podstúpiť anesteziologickú záťaž
• Ide o jemný a málo zaťažujúci spôsob liečby chronickej bolesti
• Bez rizika anestézie, nemá žiadne vedľajšie účinky, nespôsobuje alergie
• Liečba prebieha ambulantne a väčšinou iba jedenkrát do týždňa
• Krátka doba jednotlivej aplikácie, maximálne 15 min
• Zreteľná úľava od chronických bolestí často už po 1 alebo 2 ošetreniach
• Nevyžaduje žiadnu prípravu, žiadne pooperačné sledovanie
• Pacientovi po ošetrení neprináša žiadne obmedzenia v schopnosti vykonávať prácu alebo pri športovaní

Priebeh liečby fokusovanou šokovou vlnou ESWT

Terapia fokusovanou šokovou vlnou je jedným z najúčinnejších, pritom neinvazívnych a nefarmakologických postupov pre liečbu mnohých muskuloskeletálnych ochorení. Poskytuje pacientovi aj terapeutovi rýchlu odpoveď na liečbu a rýchle výsledky. Samotná aplikácia trvá maximálne 15 minút. Cielené ošetrenie šokovou vlnou býva nepríjemné, ale vďaka možnosti presného nastavenia použitej energie je možné tento pocit minimalizovať. Prípadný nepríjemný pocit ustúpi rýchlo po ukončení procedúry. Ak pacient po aplikácii pociťuje nejakú bolesť, môže použiť bežné analgetikum ako napr. paracetamol (väčšinou iba jednorazovo). Vždy sa vyhnite použitiu NSAID (nesteroidných protizápalových liekov) ako napr. Ibalgin, Brufen, Voltaren, Veral, Aulin, Fastum a pod, pretože by to mohli pôsobiť proti účinku fokusovaných šokových vĺn. Z toho istého dôvodu sa priamo po ošetrení neodporúča používať ľad alebo studený vzduch.

Indikácie liečby fokusovanou šokovou vlnou ESW

Liečba fokusovanou rázovou vlnou má rýchle a trvalé výsledky v týchto najčastejších indikáciách:

• Myofasciálne spúšťové body a ich dôsledky na bolesti driekovej chrbtice a krku, ale tiež myofasciálny bolestivý syndróm
• Kalcifikujúca tendinitída a tendopatia pleca a lézia rotátorovej manžety či už s kalcifikátom alebo bez neho
• Subakromiálny bolestivý syndróm (impingement syndróm)
• Laterálna epikondylitída (tenisový lakeť, bolesť lakťa z myši alebo bolesť ramena z myši), mediálna epikondylitída (golfový lakeť)
• Syndróm patelárnej špičky (skokanské koleno -jumpers knee, patelárna tendopatia)
• Tendopatia Achillovej šľachy
• Plantárna fasciitída, fasciitis plantaris
• Pseudoartróza a nehojace sa fraktúry, spomalené hojenie zlomenín a ich následky, disekujúca osteochondritída a jej následky, avaskulárna nekróza (nekróza hlavice femuru – Perthesova choroba, nekróza kolena – Osgood – Schlatterova choroba)
• Mediálny tibiálny únavový syndróm
• Bolestivý syndróm veľkého trochanteru
• Únavové zlomeniny

Spôsoby aplikácie fokusovanej šokovej vlny ESWT

Fokusovaná šoková vlna sa na postihnuté a bolestivé miesto aplikuje pomocou konkávneho aplikátora a 8 druhov gelových vankúšikov, ktoré umožňujú cielenú aplikáciu (fokusáciu) a tiež rôznu hĺbku penetrácie šokových vĺn do tkaniva. V zásade sú možné tieto spôsoby podávania šokovej vlny:

• Statická aplikácia, pri ktorej sa aplikátor umiestni na jeden bod pričom sa mení iba vertikálny kontaktný tlak aplikátora na pokožku. Táto metóda sa používa pri liečbe lokalizovaných problémov.
• Semistatická aplikácia, pri ktorej aplikátor zostáva na jednom mieste. Postihnutá oblasť je taktiež ošetrovaná rovnomerným pohybom aplikátora, pričom ním pohybujeme smerom navon od vertikály a sila prítlaku sa mení v závislosti od smeru aplikácie. Táto metóda sa používa na lokalizované avšak bolestivé problémy.
• Dynamická aplikácia, pri ktorej sa aplikátor pohybuje za použitia kontaktného tlaku na ošetrované miesto bez prerušenia pulznej sekvencie. Táto metóda sa používa na liečbu väčších oblastí.
• Kombinovaná aplikácia, pri ktorej sa pre dosiahnutie maximálneho liečebného efektu často kombinuje statická (alebo polostatická) s dynamickou aplikáciou.
• Kombinácia radiálnej a fokusovanej šokovej vlny. Výsledky liečby či už radiálnou alebo fokusovanou šokovou vlnou sú presvedčivé, ak sa podávajú v správnej indikácii. Po zohľadnení špecifických výhod obidvoch spôsobov liečby, vedci a odborníci dospeli k záveru, že kombináciou fokusovaných a radiálnych šokových vĺn je možné dosiahnuť lepšie výsledky. Vysokoenergetické ESWT fokusované rázové vlny majú liečivý účinok v hlbokých vrstvách tkaniva, teda presne tam, kde je bolesť. Jemná RSWT radiálna rázová vlna s jej plytkejšou penetráciou je veľmi vhodná na liečbu zvýšeného svalového napätia a svalových spazmov. Ideálne následne po terapii sústredenými (fokusovanými) šokovými vlnami.

Nežiaduce účinky fokusovanej šokovej vlny ESWT

Literatúra neuvádza žiadne vedľajšie účinky a použitie enShock nie je kontraindikované dokonca ani pri implantovanom kardiostimulátore. Spoločnosť Zimmer MedizinSysteme GmbH napriek tomu odporúča nevystavovať kardiostimulátor šokovým vlnám a neaplikovaľ šokovú vlnu priamo na implantáty alebo na osteosyntézu.